Рак предстательной железы: симптомы, диагностика, терапия

Как распространяется рак простаты?

Опухоль сначала распространяется внутри предстательной железы. Но при прогрессирующем росте новообразование может прорастать через окружающую орган соединительнотканную капсулу и врастать в соседние ткани. Злокачественный процесс может затрагивать семенные пузырьки, мочевой пузырь и прямую кишку.

При длительном течении заболевания увеличивается вероятность распространения раковых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам в отдаленные органы и ткани. В результате повышается риск образования метастазов.

Дочерние опухоли могут возникать в лимфатических узлах таза, а также в других органах и системах. Наиболее часто поражается опорно-двигательный аппарат (позвоночник, реберные и тазовые кости). Но метастазы также могут возникать в печени и легких.

Признаки рака предстательной железы

Типичных симптомов, которые указывают на рак предстательной железы, не существует. В большинстве случаев опухоль возникает во внешней зоне железы.

Сужение расположенной внутри уретры с нарушениями мочеиспускания обычно происходит только тогда, когда опухоль уже большая и распространилась по всему органу.

Поэтому особенно важно, чтобы мужчины проходили скрининговые профилактические обследования.

Предупреждающими знаками поздней, часто далеко зашедшей стадии могут быть:

• затруднения при мочеиспускании;
• кровь в моче или семенной жидкости;
• боль при эякуляции, в спине, тазу или тазобедренных суставах;
• нарушения потенции.

Если возникают подобные тревожные симптомы, немедленно обратитесь к участковому терапевту или урологу. Даже незначительные нарушения могут оказаться признаком смертельно опасной болезни.

Диагностика при подозрении на рак простаты

При подозрении на рак предстательной железы врач сначала, как и при скрининговом исследовании, обследует предстательную железу через прямую кишку.

Кровь для определения уровня ПСА следует брать либо перед пальпацией, либо на следующий день.

Если есть обоснованное подозрение на рак простаты, то только биопсия может подтвердить опасение или исключить диагноз рака с высокой вероятностью.

Перед биопсией следует пройти многопараметрическую магнитно-резонансную томографию (мпМРТ). Это исследование поможет отличить воспалительный или доброкачественный процесс от злокачественной опухоли.

Таким образом, пациенты, у которых изменение предстательной железы оказывается вне подозрений на злокачественный процесс, будут избавлены от биопсии. МРТ-исследование позволяет установить локализацию подозрительной области, из которой затем с предельной точностью отбираются образцы.

Если рак предстательной железы действительно есть, врачи с помощью дополнительных диагностических мер определяют, какого размера опухоль уже достигла и куда она, возможно, уже распространилась. Кроме того, они пытаются оценить, какова степень злокачественности опухоли.

Биопсия

При биопсии через прямую кишку, а иногда и через промежность, производится прокол полой иглой в разные части предстательной железы. Берется, как минимум, шесть, но обычно десять-двенадцать образцов ткани.

С помощью ультразвукового зонда, который вводится через задний проход в прямую кишку, врач может визуализировать предстательную железу и окружающие ткани на экране (трансректальное УЗИ – ТРУЗИ) и целенаправленно контролировать отбор ткани простаты.

При наличии ЯМР-томографии из очага, предполагаемого в предстательной железе, может быть взят образец с помощью фузионной биопсии. Данные, полученные во время предшествующей МРТ, записываются в ультразвуковой аппарат, используемый для биопсии, и тогда очаг или даже несколько очагов могут быть точно проколоты иглой.

Фузионная биопсия с помощью ультразвукового аппарата проходит значительно быстрее, чем биопсия в магнито-резонансном томографе, и, следовательно, является более щадящим методом.

Исследование тканей микроскопическими и молекулярно-биологическими методами служит для фактической диагностики опухоли, а также предоставляет врачам важную информацию о характере и поведении злокачественного новообразования.

Дальнейшие диагностические мероприятия

Дальнейшие диагностические мероприятия и, следовательно, планирование терапии, зависят от того, насколько опухоль распространилась локально, является ли она более или менее злокачественной (определение степени злокачественности) и образовались ли уже метастазы в близлежащих лимфатических узлах таза или в других областях тела.

Для уточнения, в зависимости от ситуации, используются:

• трансректальное ультразвуковое исследование;
• сцинтиграфия скелета;
• общие анализы крови;
• ПСМА-ПЭТ / МРТ.

С помощью трансректального ультразвукового исследования можно проверить, проросла ли опухоль через соединительнотканную капсулу, окружающую предстательную железу, а также вросла ли она в семенные пузырьки.

Сцинтиграфия скелета (сцинтиграфия костей) позволяет определить, поразила ли опухоль кости. Данное исследование имеет смысл, если уровень ПСА превышает 20 нанограмм на миллилитр или имеются другие признаки опухолей костной ткани.

В кровеносное русло впрыскивается небольшое количество радиоактивного вещества, которое имеет способность накапливаться в пораженных костях. Затем камера, регистрирующая радиоактивное излучение, обнаруживает места, подозрительные на наличие метастазов.

Общие анализы крови − дальнейший этап исследований, который пациенты должны пройти еще до планирования лечения. Стандартные лабораторные исследования служат, прежде всего, для проверки общего состояния здоровья, например, для определения переносимости наркоза перед операцией.

МРТ имеет смысл делать, если в дальнейшем планируется активное наблюдение за опухолью, а ПСМА-ПЭТ при высоком риске отдаленных метастазов.

Лечение рака простаты в зависимости от стадии заболевания

Локально ограниченная опухоль

На ранних стадиях (Т1 и Т2), когда рак все еще ограничен предстательной железой и не образовал метастазы, возможно полное удаление опухоли в ходе операции. В качестве альтернативы используется лучевая терапия, которая также может привести к полноценному выздоровлению.

У пожилых пациентов с небольшими, низкой степени злокачественности опухолями, может быть целесообразной тактика выжидания. Под тщательным медицинским наблюдением определяют, будет ли опухоль расти, и только в этом случае начинают лечение.

Данный метод, называемый "активным наблюдением", предполагает прохождение МРТ, регулярное определение уровня ПСА, пальпацию и УЗИ железы, а также повторное взятие образцов тканей.

Если очень пожилые мужчины с тяжелыми сопутствующими заболеваниями не хотят хирургического вмешательства или лучевой терапии, они могут проходить паллиативное лечение лекарственными препаратами. Но исцеление таким способом невозможно.

В качестве новейшего метода лечения рака простаты предлагается фокальная терапия, которая подходит для небольших опухолей. Это органосохраняющая операция, при которой новообразование уничтожается с помощью лазерного луча или высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU).

Прогрессирующий рак предстательной железы

Если опухоль распространилась за пределы предстательной железы, например, в прямую кишку или семенные пузырьки (стадии T3 и T4), но метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах еще не образовались (N0, M0), то оперативное лечение или комбинация облучения с гормональной терапией могут привести к исцелению.

Следует учитывать, что именно операция повышает выживаемость пациентов при локально прогрессирующем раке простаты. Пожилые и больные мужчины, которые не хотят подвергаться ни оперативному вмешательству, ни облучению, могут либо выждать время под контролем врача, чтобы понять, как развивается опухоль, либо сразу же получить лечение лекарственными препаратами. Но избавиться от болезни при помощи этого метода невозможно.

Рак предстательной железы с метастазами

Если опухоль уже образовала метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы и ткани, необходима терапия антигормональными препаратами или удаление яичек (орхиэктомия). Примерно через четыре месяца подключается химиотерапия.

Лучевая терапия при раке простаты

При лучевой терапии излучение локально ограничивается областью опухоли. Этот метод уничтожает злокачественные клетки, повреждая их генетический материал (ДНК).

При небольших опухолях, ограниченных предстательной железой, облучение может стать полноценной альтернативой операции.

Если опухоль проросла за пределы железы и распространилась, например, на мочевой пузырь или таз, облучение становится ведущим методом лечения рака простаты. Лучевая терапия также используется для борьбы с метастазами в костной ткани. При распространенных формах облучение сочетают с назначением гормональных препаратов.

Лучевое воздействие на опухоль можно производить извне (внешнее облучение). Общая доза распределяется на небольшие разовые дозы в течение нескольких недель. Для значительного снижения уровня ПСА может потребоваться несколько месяцев.

Другой распространенный метод лечения рака простаты – брахитерапия. В предстательную железу вводятся крошечные радиоактивные металлические стерженьки, которые обеспечивают облучение злокачественной опухоли изнутри.

Хотя современные методы облучения в значительной степени щадят соседние органы, могут возникать такие осложнения, как воспаление мочевого пузыря или кишечника. В результате лучевой терапии у половины и более пациентов может развиться импотенция.

Недержание мочи после лучевой терапии встречается редко. После облучения повышается риск развития рака толстой кишки. Поэтому прошедшие лучевую терапию пациенты должны добросовестно проходить профилактические обследования.

Гормональное лечение

Виды гормональной терапии при раке простаты

Гормональное лечение, наряду с облучением и хирургическим вмешательством используется при терапии локально прогрессирующего рака простаты.

Гормональная терапия может проводиться до облучения (неоадъювантно) с целью уменьшения опухоли и снижения объема оперативного вмешательства.

Кроме того, лечение гормонами назначают за облучением (адъювантно), чтобы предотвратить рост остатков опухоли.

Если рак предстательной железы образует метастазы, то выбирают гормональную терапию с последующей химиотерапией.

Паллиативная гормональная терапия назначается пациентам с ограниченным пределами железы раком простаты, если операция или облучение невозможны по состоянию здоровья.

Цель лечения гормонами − ингибирование выработки мужского полового гормона тестостерона, который поддерживает рост преимущественного большинства разновидностей рака предстательной железы.

Антигормональная терапия препятствует росту опухоли только в том случае, если постоянно принимать препараты.

Используются три метода гормонального лечения:

• Подавление образования тестостерона при раке простаты

Для подавления выработки тестостерона можно удалить яички хирургическим путем, но это практикуется очень редко. Для подавления продукции тестостерона используется несколько веществ: аналоги ЛГРГ или агонисты гонадотропных релизинг-гормонов, а также антагонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

Аналоги ЛГРГ и антагонисты гонадотропных релизинг-гормонов действуют после приема от одного до шести месяцев. Абиратерон необходимо принимать ежедневно вместе с кортизонсодержащим препаратом.

Приливы жара и приступы повышенного потоотделения − распространенные побочные эффекты гормональной перестройки, с которыми можно справиться с помощью лекарственных средств. Кроме того, происходит снижение полового влечения и импотенция. Может увеличиваться риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

• Предотвращение воздействия тестостерона при раке предстательной железы

Препараты другого класса веществ, анти-андрогены, препятствуют соединению тестостерона с опухолевой клеткой и его воздействию. По показаниям анти-андрогены могут использоваться в дополнение к аналогам ЛГРГ.

Таким образом, рак простаты полностью экранируется от стимулирующих рост гормонов, которые все еще присутствуют в небольших количествах, несмотря на лечение препаратами, подавляющими продукцию тестостерона.

Анти-андрогены также используются в качестве полной альтернативы аналогам ЛГРГ, поскольку их побочные эффекты меньше. Прием анти-андрогенов может привести к нарушениям в желудочно-кишечном тракте и функции печени. Часто также болезненно набухают грудные железы. 

Снижение ощущения сексуального наслаждения и подавление потенции при изолированном приеме анти-андрогенов встречается далеко не всегда.

• Блокада женскими гормонами

Женские половые гормоны в высоких дозах блокируют выработку тестостерона в яичках. Однако наблюдаются серьезные побочные действия, в частности, на сердечно-сосудистую систему и свертываемость крови. Поэтому этот вариант метод лечения сегодня используется в редких случаях.

Последующее наблюдение и реабилитация при раке предстательной железы

Наблюдение после лечения рака простаты выполняет функции:

• своевременное выявление рецидива;
• устранение побочных эффектов проведенной терапии;
• психологическая и социальная помощь пациенту.

Диспансерные медицинские обследования проводятся каждые три месяца в течение первых двух лет. При вновь возникших болях в костях или "ревматических" жалобах специалисты настоятельно советуют немедленно обратиться к лечащему врачу. Потому что рак предстательной железы на прогрессирующей стадии часто образует метастазы в скелете, которые могут вызвать такие симптомы.

После госпитализации реабилитационное лечение ускорит процесс восстановления. В специальных больницах санаторного типа для перенёсших операцию изучается ситуация больных. Там пациент сможет получить информацию о том, как лучше всего справиться с возможными последствиями лечения рака простаты, такими как недержание мочи или импотенция.

Социальные и психологические проблемы нужно решать в реабилитационной клинике, где врачи, социальная служба или психологи дают адекватные рекомендации.

Консультационные центры и группы поддержки предоставляют информацию и возможность общения с другими пациентами.

Недержание мочи

Недержание мочи − неспособность контролировать мочеиспускание. Обычно это временное расстройство, которое в редких случаях постоянным. Причина недержания − расстройство «механизма запирания» сфинктера (запирающей мышцы) мочевого пузыря. В таких случаях при физической нагрузке, кашле, чихании или натуживании бесконтрольно выделяется небольшое количество мочи.

Можно использовать впитывающие прокладки, улавливающие мочу. Часто расстройство может быть устранено регулярной гимнастикой тазового дна. При хроническом недержании улучшение могут принести оперативные методы, например, имплантация искусственного сфинктера.

Ограничение сексуальной жизни

На выработку мужских половых гормонов операция не влияет. Поэтому сохраняются ощущения наслаждения и способность к оргазму. Однако могут возникнуть нарушения эрекции. Временные нарушения могут быть следствием повреждения, длительные проблемы - следствием удаления нервов в ходе оперативных вмешательств.

Однако нередко за такой симптоматикой кроется психологический дискомфорт. Ограничение сексуальной активности обременительно для большинства пациентов, перенесших рак простаты. Большую помощь может оказать поддержка со стороны партнера, чуткость и открытость в общении.